متلازمة سرطان الثدي والرحم الوراثية

انا اصدق العلم 0 تعليق ارسل طباعة تبليغ حذف مشاركة الارباح

متلازمة سرطان الثدي والرحم الوراثية هي متلازمة سرطانية ذات قابلية للوراثة. يكون المصابون أكثر عرضة لتطوير سرطانات معينة، مثل سرطان الثدي عند الذكور والإناث وسرطان الرحم عند الإناث. يميل المصابون لتطوير سرطانات مبكرة في أوقات مبكرة نسبيًا، تكون غالبًا بعد الخمسين من العمر. يزداد أيضًا خطر تطوير بعض أنواع السرطانات، منها سرطان البروستاتة، والميلانوما، وسرطان البنكرياس. ترتبط المتلازمة غالبًا بطفرات في أحد الجينات BRCA1 أو BRCA2. يوجد عادة لدى العائلة تاريخ مرضي مع السرطان ويكون الجين المصاب موروثًا. ما زالت أسباب السرطان غير مفهومة حتى الآن، ففي حين أن الطفرة الجينية تزيد من فرص حدوث السرطان بنسبة كبيرة؛ إلا أنها لا تعني حتميّة حدوثه. يمتلك بعض الناس تلك الطفرات الجينية ولا يظهرون أي أعراض للإصابة بالسرطان.

من المرجح أيضًا أن هناك طفرات جينية وعوامل بيئية أخرى (مثل التدخين) تؤثر على كيفية حدوث السرطان، وما إذا كان سيحدث أساسًا.

تتطور معظم السرطانات بشكل فردي بسبب الشيخوخة وعوامل أخرى بجانب الجينات. في السرطانات الفردية، غالبًا ما تكون حالة حدوث سرطان معين بشكل منفرد في العائلة وغالبًا ما يكون الفرد المتأثر كبيرًا في العمر (أكبر من 60 سنة).

في بعض الأحيان يكون السرطان عائليًّا، ما يعني أن الأقارب من الدرجة الأولى والثانية مصابون بنفس النوع من السرطان. يتطور السرطان غالبًا بعد سن الخمسين تحت تأثير العديد من العوامل الجينية المتوسطة إلى قليلة التأثير.

متلازمة سرطان الثدي والرحم الوراثية هي اضطراب جيني يؤثر على العديد من الأفراد في عدة أجيال مختلفة. ويتطور السرطان غالبًا قبل سن الخمسين. يملك فرد العائلة المصابة طفرات في جينات لسرطان رئيسي، غالبًا BRCA1و BRCA2.

الأعراض والعلامات

متلازمة سرطان الثدي والرحم الوراثية هي متلازمة سرطانية ذات قابلية للوراثة، إذ يملك الأفراد المصابون بها خطرًا أكبر لتطوير سرطانات معينة، مثل سرطان الثدي والرحم على وجه الخصوص. تتعلق الأعراض والعلامات بتطور السرطان وتعتمد على موقعه.

تتفاوت نسب الخطر للإصابة بسرطانات معينة بشكل كبير حسب ما إذا حصلت الطفرة بجين معين وحسب نوع الطفرة، إذ إن بعض الأفراد ذوي الطفرات الجينية لن يصابوا بأي نوع من السرطان. سرطان الثدي الأنثوي هو السرطان الأكثر شيوعًا عند حدوث طفرات في الجيناتBRCA1 و BRCA2.

يكون خطر الإصابة بسرطان الثدي للسكان عمومًا 12%؛ ولكن عند النساء ذوات الطفرة الجينية في جين BRCA1 تكون النسبة 46-87% وعند النساء ذوات الطفرة الجينية في جين BRCA2 تكون النسبة 38-84% كما يزداد خطر الإصابة بسرطان ثدي أولي آخر.

في المتلازمة، يتضمن سرطان المبيض سرطان أنابيب فالوب كما قد نشاهد حدوث السرطانات البريتوانية الأولية. تتطور السرطانات البريتوانية على طبقة رفيعة من نسيج يبطن البطن. تكون نسبة خطر حدوث سرطان المبيض عند السكان عمومًا 1-2% في حين تصبح 39-63% في طفرات BRCA1 و16.5-27% في طفرات BRCA2.

يزداد خطر حدوث سرطان الثدي عند الذكور، إذ يصيب في العادة حوالي 1% من عامة السكان. تصبح نسبة خطر الإصابة 1.2% عند الذكور فوق 65 سنة في طفرة BRCA1و 8.9% في طفرة BRCA2. عمومًا، تكون نسبة خطر حدوث سرطان ثدي عند الذكور في أعلى مستوياتها في الثلاثينيات والأربعينيات، وتتراجع مع التقدم بالعمر.

يكون خطر الإصابة بسرطان البروستات بنسبة 6% قبل سن 69 عند عامة السكان. ليصبح 8.9% عند الذكور في سن 65 في حال حدوث الطفرة BRCA1 و 15% في سن 65 في حال حدوث الطفرة BRCA2. يكون الاحتمال المستمر مدى الحياة للإصابة بسرطان البروستات هو 20-25%.

يكون خطر الإصابة بسرطان البنكرياس 0.5% عند عامة السكان ليصبح 1-3% في طفرة BRCA1 و2-7% في طفرة BRCA2.

تم الإبلاغ عن حالات سرطان أخرى مثل الميلانوما وسرطان الرحم وسرطان عنق الرحم بنسب أعلى عند المصابين بالمتلازمة. نحتاج دراسات أخرى لإثبات ترافق أي سرطانات إضافية بشكل حتمي مع طفرات هذه الجينات.

أسباب متلازمة سرطان الثدي والرحم الوراثية

تحدث متلازمة سرطان الثدي والرحم الوراثية طفرة في جين رئيسي مسبب للسرطان، والذي غالبًا ما يكون الجين المعرِّض لسرطان الثدي 1 (BRCA1) أو الجين المعرِّض لسرطان الثدي 2 (BRCA2).

متلازمة سرطان الثدي والرحم الوراثية أسباب السرطان سرطان يصيب الرحم والثدي في ذات الوقت السرطانات الناتجو عن الطفرة الوراثية

تُقدم الجينات التعليمات لصنع البروتينات التي تلعب دورًا محوريًا في وظائف الجسم. عند حدوث الطفرات، يصبح البروتين خاطئًا أو غير فعال أو غائبًا أو مفرط الإنتاج. تتأثر وظيفة الأعضاء في الجسم حسب وظيفة البروتين المتأثر بالطفرة.

تكون الطفرات الجينية في المتلازمة طفرات في الخط الانتاشي (على عكس الطفرات الفرادية). تحدث طفرة الخط الانتاشي في الخلايا الجنسية للجسم كالبيوض والحيوانات المنوية. تمرر الطفرات الانتاشية من الأهل إلى الأطفال في حين تحدث الطفرات الفرادية في مرحلة ما بعد التلقيح وغالبًا ما يتغير الجين أو يتضرر تحت تأثير عوامل عدة.

عندما تسبب الطفرة الجينية مشكلة، تدعى (طفرة مرضية)، إذ هناك بعض الطفرات الجينية التي لا تسبب مشاكل. أحيانًا يكتشف الطبيب طفرات جينية ولا يعلم ما إذا كانت تسبب مشاكل أم لا، تدعى هذه الطفرة عديمة الأهمية.

امتلاك طفرات مرضية في أحد الجينين السابقين يزيد خطر تطوير سرطان ولكن يختلف تأثير هذه الطفرات على كل فرد في العائلة. تكون أغلب العائلات الحاملة للطفرة المرضية ذات نسب حدوث أكبر للسرطان، في حين لا تؤثر هذه الطفرات على عائلات أخرى.

لا يطور الشخص الحامل للطفرات المرضية السرطان حتمًا. يكون تطور السرطان ونوعه والعمر الذي يترافق معه متغيرًا بين أفراد العائلة الواحدة المصابة بنفس الطفرة الجينية. تسمى قدرة الطفرة في الجينين BRCA1 و BRCA2 على إحداث سرطان بالتعبر (Penetrance). هذا يعني أن عوامل أخرى مثل العوامل الجينية والبيئية تلعب دورًا مهمًا في تطور السرطان عند الأشخاص الحاملين لطفرات في الجينين BRCA1 و BRCA2.

تعد جينات BRCA1 و BRCA2 جينات كابحة للورم. تساعد هذه الجينات على تنظيم نمو الخلية. تحد هذه الجينات نمو الخلية أو توقفه. عند حدوث طفرات للجينات الكابحة للورم، تتكاثر الخلايا بجموح محدثة السرطان. يمنع تواجد النسخ الطبيعية من هذه الجينات السرطانات من التطور.

تتحدد الأمراض الوراثية بخليط من الجينات لسمة معينة من الصبغيات المنتقلة من الأب والأم. تورث هذه الاختلالات بصفة قاهرة تحدث عند انتقال نسخة واحدة من التغير الجيني ويكون كافيًا لإحداث مرض معين. تورث التغيرات الجينية من أحد الأبوين كنتيجة لامتلاك الطفرة الجينية عند الفرد المصاب. يكون خطر تمرير الجين المصاب من الأبوين المصابين إلى الأبناء 50% في كل حمل ومتساويًا عند الذكور والإناث.

تم الإبلاغ عن تغيرات مستحدثة في الجينات BRCA1 و BRCA2 ولكنها تظل حالات نادرة. تحدث هذه الطفرات الجينية بشكل مستحدث أو فردي ما يعني أن الطفرة الجينية حدثت عند تشكل البويضة أو الحيوان المنوي عند ذلك الطفل فقط ولن يتأثر باقي أفراد العائلة. لا تورث هذه الاضطرابات أو تحمل من والدين غير مصابين إذ لا يمكن تمرير هذا التغير من الشخص المصاب إلا كنمط جسدي قاهر.

الفئة المتأثرة

تؤثر المتلازمة على الذكور والإناث من كل الخلفيات العرقية. في الحقيقة تعتبر المتلازمة السبب الأكثر شيوعًا لسرطانات المبيض والثدي الوراثية بين كل الأعراق. ما زال حجم الانتشار -عدد المصابين بالمرض خلال وقت معين- غير معروف، ولكن يقدر بين 1 لكل 200 أو 1 لكل 800 من مجمل السكان، ولكن يكون الانتشار مرتفعًا في بعض الكثافات السكانية الخاصة.

يكون أفراد النسل الأشكينازي اليهودي متأثرين بالمتلازمة بنسبة 1 لكل 40 وقد يكون هذا بسبب تأثير المؤسس. تأثير المؤسس هو تكاثر جماعة صغيرة ومعزولة على مدى عدة أجيال مؤديًا لانتشار عال لصفة جينية معينة.

الأمراض المتعلقة

تكون أعراض الأمراض التالية مشابهة لتلك المشاهدة في المتلازمة لذا تكون المقارنة مفيدة في التشخيص التفريقي.

يجب التفريق بين متلازمة سرطان الثدي والمبيض الوراثي وأشكال السرطانات الوراثية الأخرى، متضمنًا السرطان المعدي الوراثي المنتشر، ومتلازمة لينش، والمتلازمات الأخرى التي يظهر فيها سرطانات وراثية أخرى، مثل متلازمة بيوتز-جيغرز، ومتلازمة لي-فراوميني، والسرطان المعدي الوراثي المنتشر، ومتلازمة الورم العابي (PTEN). تعد متلازمتا فيرنر وبلوم متلازمتين نادرتين متعددتي الأجهزة، ما يزيد فرص تطوير سرطانات وراثية. تتسبب الطفرات الجينية بكل المتلازمات السابقة.

هناك جينات معينة تسبب الأشكال المتعددة من السرطانات الوراثية، متضمنة CHEK2و ATM و PALB2 و RAD51c و BARD1. تحمل هذه الطفرات خطورة متفاوتة لتطوير سرطان ثدي أو\و رحم ولكنها تظل أقل تأثيرًا من BRCA1 و BRCA2.

تشخيص متلازمة سرطان الثدي والرحم الوراثية

وضعت العديد من المجموعات توصيات لمعايير الاستقصاء والتشخيص لمتلازمة سرطان الثدي والمبيض الوراثي. ساعدت هذه التوصيات على تحديد الأفراد الأكثر انتفاعًا من الاستقصاء حول جينات BRCA1 و BRCA2. تعد التوصيات التي أعدتها الشبكة الوطنية الشاملة للسرطان NCCN الأكثر ثقة في الاعتماد عليها. يمكن الاطلاع على محتوى هذه التوصيات في الرابط التالي

يشك بوجود المتلازمة عند الإناث المصابات بسرطان الثدي قبل 50 سنة والذكور المصابين بسرطان الثدي والنساء المصابات بسرطان المبيض والأشخاص ذوي سرطانات الثدي الأولية المتعددة في أحد أو كلا الثديين مع ارتباط سرطان البنكرياس والبروستات مع كلٍ من سرطان الثدي أو الرحم أو كليهما.

إضافة لذلك، يشك بالمتلازمة عند تطوير اثنين من الأقارب أو أكثر لسرطان ثدي قبل سن الخمسين، أو في حال تم الكشف عن طفرات في الجينات BRCA1 و BRCA2 في العائلة.

يجب أن تأخذ المتلازمة بعين الاعتبار عند أي فرد من سلالة اليهود الأشكيناز الذين طوروا سرطان ثدي. قد يكون هناك تحت أنماط سرطان الثدي التي تتطلب احتياطات مختلفة عند الفحص. على سبيل المثال، سلبية سرطان الثدي الثلاثية يشتبه بها عند الأفراد الذين طوروا الداء قبل سن الستين.

الفحص السريري والتشخيصي

يستطيع الفحص الجيني الجزيئي أن يؤكد التشخيص. يتضمن الفحص أخذ عينة دم أو لعاب وفحص وجود تغيرات في جينات BRCA1 و BRCA2 التي تعرف بتسببها بمتلازمة سرطان الثدي والرحم الوراثي. ولكن الفحص الجيني الجزيئي كأداة تشخيصية متوفر فقط في المخابر المتخصصة. إضافة لذلك، إذا كانت النتائج سلبية لطفرات جينات BRCA1و BRCA2 فلا يزال هناك فرصة لتطوير أنماط فردية من السرطان أو سرطان ذي سبب وراثي مختلف.

تُجرى استقصاءات دورية للأفراد المثبت لديهم طفرات في الجينات BRCA1 أو BRCA2. قد تخضع النساء لتصوير الرنين المغناطيسي بشكل روتيني أو لصورة إشعاعية للثدي. تُبين البيانات استجابة أكبر عند استخدام كلا التقنيتين.

يستخدم الرنين لتحديد الامتداد والموقع الدقيق للسرطان المرتبط بالمتلازمة، في حين يكون تصوير الثدي الإشعاعي تقنية تصويرية متخصصة تستخدم جرعة منخفضة من الأشعة السينية لمشاهدة داخلية للثدي ما إذا كان يحتوي أية اورام.

علاج متلازمة سرطان الثدي والرحم الوراثية

يكون العلاج في متلازمة سرطان الثدي والرحم الوراثي عالي الفردية، ما يعني أن الخيارات العلاجية الفردية والتوصيات ستختلف حسب الفرد المصاب. قد يتطلب التدبير العلاجي جهودًا مشتركة لفريق مكون من أطباء مختصين كالطبيب المتخصص بتشخيص وعلاج السرطان (طبيب الأورام) والطبيب الذي يستخدم الأشعة لعلاج السرطان (طبيب الأورام الإشعاعي) وممرضات الأورام والأطباء النفسيين ومختصين في مجالات طبية أخرى. يكون الدعم النفسي الاجتماعي لكامل العائلة مهمًا للغاية.

تكون الاستشارة الجينية مهمة جدًا في متلازمة سرطان الثدي والرحم الوراثية. يعد فهم خطر السرطان بناء على التغيرات في BRCA1 وBRCA2 مهمًا لإتاحة الفرصة للأفراد المصابين بمساعدة فريقهم الطبي على صنع أفضل القرارات المتعلقة بصحتهم. تنصح العديد من المنظمات التي تتعامل مع السرطان بالقيام باستشارة جينية لدى فريق طبي يتضمن مستشاري جينات.

أطلقت منظمات عدة توصيات لمراقبة المتلازمة واستقصائها وعلاجها. يمكن الاطلاع على المعلومات التي نشرت في توصيات الشبكة الوطنية الشاملة للسرطان NCCN على الموقع التالي

قد تختلف التدخلات والإجراءات العلاجية بسبب عدة عوامل، مثل نوع السرطان ومرحلة المرض وحجم الورم وأنواع أنماط السرطان ووجود وغياب أعراض معينة وعمر الفرد المصاب وصحته العامة و\أو عوامل أخرى.

يؤخذ قرار استخدام خطة علاجية معينة أو إجراء جراحة أو علاجات أخرى من قبل الطبيب المعالج والمستشار الجيني وأعضاء الفريق الطبي الآخرين بالتزامن مع استشارة دقيقة مع المريض حسب خصوصية حالته من خلال مناقشة معمقة للأخطار والفوائد المحتملة والتأثيرات الجانبية المتوقعة والآثار طويلة الأمد وتفضيلات المريض والعوامل الأخرى المناسبة.

تم وضع توصيات مراقبة خاصة للنساء ذوات النسيج الثديي الطبيعي مع تاريخ معروف بخطر للإصابة بسرطان الثدي. قد تختار بعض النساء اللاتي أُثبت لديهن وجود طفرات جينية في BRCA1 وBRCA2 استئصاله كتدبير وقائي عندها تسمى العملية استئصال الثدي الوقائي.

يوصى بهذه العملية بعد استشارة حول خطر السرطان المحدد ودرجة الحماية والنسيج الداخل في ترميم الثدي. يقدر الأطباء انخفاض خطر السرطان عند النساء غير المصابات بنسبة 90-95% بعد عملية استئصال الثدي الوقائي.

يعد المنع الكيميائي خيارًا آخر للعلاج. يتضمن المنع الكيميائي استخدام أدوية معينة مثل التاموكسيفين لخفض نسبة خطر حدوث سرطان الثدي. في دراسة سريرية كبيرة، انخفض الخطر بنسبة 50% عند النساء غير المصابات.

في 2018، وافقت هيئة الغذاء والدواء الأمريكية FDA على عقار أولاباريب (Lynparza®) لعلاج سرطان الثدي المتعلق بالجين BRCA الذي انتشر (كونه ناقل) إلى أماكن أخرى في الجسم. العقار هو البوليمراز للأنزيم PARP، الأنزيم الذي يساعد الجسم على إصلاح الحمض النووي الريبوزي منقوص الأكسجين DNA المتضرر. يؤمن الباحثون أن الأدوية التي توقف أو تبطئ نشاط الإنزيم ستمنع الخلايا السرطانية من إصلاح نفسها والاستمرار بالنمو والانتقال.

تسمى هذه بالمعالجة المستهدفة، ما يعني أنها تستهدف جزيئًا أو مركبًا بعينه (على سبيل المثال PARP) قد يساهم بنمو السرطان. تعمل المعالجة المستهدفة عن طريق حصر نمو وانتشار السرطان بدلاً من تدميره كما تفعل المعالجة الشعاعية والمعالجة الكيميائية إذ تكون أقل احتمالًا للإضرار بالخلايا السليمة.

تمت الموافقة على (Lynparza®) للنساء المصابات بسرطان المبيض وأنابيب فالوب والسرطان البريتواني الأولي التي تستجيب للمعالجة الكيميائية بالبلاتينيوم عند معاودة السرطان. كما تمت الموافقة على سرطان المبيض المتقدم الذي سبق وعولج بثلاثة عقارات أو أكثر.

في عام 2018، تمت الموافقة على عقار Talazoparib (Talzenna) لعلاج المرضى المصابين بالطفرات الجينية التي حدثت في BRCA في الخط الانتاشي المؤذية أو المشكوك بأذيتها مع سلبية HER2 متقدمة موضعيًا وسرطانات الثدي النقائلية.

يجب إختيار المرضى للمعالجة بناًء على المرافقة التشخيصية لعقار Talazoparib. كما وافقت FDA على إختبار BRACAnalysis CDx (مخابر Myriad Genetic, Inc.) لتحديد المرضى المرشحين للعقار. يتم تصنيع العقار من قبل Pfizer.

في عام 2018، وافقت FDA على عقار Rucaparib (RuBRCAa®) لعلاج سرطان المبيض الظهاري المعاود وسرطان أنابيب فالوب وسرطانات البريتوان الأوالي عند الأفراد الذين أبدوا استجابة كاملة أو جزئية للاستطباب العلاجي الكيميائي بالبلاتينيوم.

في عام 2017، وافقت FDA على عقار Niraparib(Zejula® لعلاج سرطان المبيض الظهاري المعاود وسرطان أنابيب فالوب وسرطانات البريتوان الأوالي عند الأفراد الذين أبدوا استجابة كاملة أو جزئية للاستطباب العلاجي الكيميائي بالبلاتينيوم.

قد يوصى بإجراء يدعى استئصال المبيض والنفير المنقص للخطر، وهو إزالة جراحية للمبيض ونفير فالوب للنساء المصابات بسرطان المبيض، يخفض هذا الإجراء من خطر سرطان المبيض بالإضافة لسرطان الثدي. لا تستطيع النساء الإنجاب بعد هذا الإجراء. ستعاني النساء من أعراض توقف الطمث بعد الإجراء. يتم التوصية بهذه الجراحة للنساء بعد استشارة للمشاكل الإنجابية ودرجة الحماية والمشاكل الهرمونية وتوقف الطمث.

وضحت بعض الدراسات أثر واقٍ معتمد على المدة (يستمر طيلة الاستخدام ويتوقف عند إيقاف الاستخدام) لمانعات الحمل الفموية ضد سرطان المبيض ولكنها تزيد من خطر حدوث سرطان الثدي.

ما زالت المعالجة الهرمونية لمعالجة أعراض توقف الطمث مثيرة للجدل ويجب مناقشتها في سياق الفرد بناء على التاريخ الشخصي للسرطان والجراحات الوقائية. تستخدم هذه المعالجة كمساعدة لتدبير أعراض توقف الطمث وحماية صحة العظام.

على كلٍ ترتبط المعالجة الهرمونية طويلة الأمد بزيادة خطر حدوث سرطان الثدي عند النساء اللاتي حدث لهن توقف طمث طبيعي، أما النساء اللاتي توقف الطمث لديهن نتيجة عمل جراحي، سيعانين من فقدان هرموني مفاجئ ومترقٍ. أظهرت بعض الدراسات فائدة المعالجة قصيرة الأمد وفاعليتها ضد الأعراض المفاجئة ولم تبد أي زيادة لخطر حدوث سرطان الثدي.

تتبع معالجة السرطانات الأخرى التي تندرج ضمن المتلازمة توصيات معيارية للأفراد غير المصابين بطفرات جينية على مستوى BRCA1 و BRCA2.

المعالجات الاستكشافية

في يونيو عام 2018، تبحث بعض الدراسات حول استخدام عقار يسمى حاصر PARB لعلاج متلازمة سرطان الثدي والرحم الوراثي. تضمنت هذه الدراسات عقارات تمت الموافقة عليها مسبقًا لاختبار جدواها في أنواع سرطانات أخرى متعلقة بالجين BRCA أو أصناف جديدة منه.

أظهرت الدراسات فاعلية المعالجة الكيميائية بالبلاتينيوم لعلاج بعض أفراد المتلازمة. تتضمن المعالجة عقارات مثل Cisplatinو Carboplatin إذ ترتبط هذه الأدوية بالحمض النووي الريبوزي منقوص الأكسجين للخلايا ما يضرر الخلية.

في النهاية لا يستطيع الجسم ترميم الخلايا فيقوم بقتلها. ومثل كل الأدوية ترتبط المعالجة الكيميائية بالبلاتينيوم بأعراض جانبية إذ تستخدم هذه المعالجة غالبًا لسرطان المبيض وليس لسرطان الثدي، في حين ما تزال الدراسات مستمرة حول الأمان طويل الأمد وفاعلية هذه العقارات في معالجة السرطانات المتعلقة بالجين BRCA.

اقرأ أيضًا:

سرطان الثدي عند الرجال: الأسباب والأعراض والتشخيص والعلاج

الهيئة الأمريكية للغذاء والدواء تحذر من استخدام الروبوت لاستئصال سرطان الثدي

أول علاج مناعي ل سرطان الثدي !

تحويل الخلايا السرطانية إلى شحمية لمنع انتشار سرطان الثدي

ترجمة: عبدالله حمـاد

تدقيق: عبدالرحمن بن خليفة

: رزان حميدة

المصدر

Avatar

ملحوظة: مضمون هذا الخبر تم كتابته بواسطة انا اصدق العلم ولا يعبر عن وجهة نظر مصر اليوم وانما تم نقله بمحتواه كما هو من انا اصدق العلم ونحن غير مسئولين عن محتوى الخبر والعهدة علي المصدر السابق ذكرة.

إخترنا لك

أخبار ذات صلة

0 تعليق